Psychofarmaká v tehotenstve a pri dojčení

Pri liečbe psychofarmakami je potrebné zvážiť na jednej strane riziká, ktoré môže podanie liekov priniesť pre plod či dojča, a na strane druhej negatívne následky neliečenej duševnej poruchy pre ženu alebo dieťa. Rozhodujúcim faktorom v liečbe je vždy závažnosť psychiatrických symptómov.

U gravidných alebo dojčiacich žien pristupujú lekári k liečbe psychofarmakami v momente, keď zlyhávajú nefarmakologické, najmä psychoterapeutické postupy. Tým, že sa vysadí medikácia, môže v mnohých prípadoch u matky dôjsť k relapsu alebo sa môže priebeh ochorenia zhoršiť.

V prípade, že sa duševná porucha nelieči, môže byť ohrozené tehotenstvo, vývoj dieťaťa a môžu vzniknúť popôrodné komplikácie. Hrozí predovšetkým to, že matka po pôrode nie je schopná o dieťa dostatočne pečovať v dôsledku svojho ochorenia, niekedy sa môžu u matky objaviť samovražedné sklony či dokonca infanticída (úmyselné usmrtenie dieťaťa).

Medzi najzávažnejšie riziká pre plod a dojča v dôsledku podávania liekov patrí úmrtie plodu, kongenitálne malformácie (určité vrodené vývojové vady), predčasné pôrody, neonatálna toxicita (novorodenecká toxicita), intoxikácia a abstinenčné príznaky novorodencov a dlhodobé neurobehaviorálne následky, ako sú oneskorený vývoj centrálnej nervovej sústavy, kognitívne poruchy a napokon poruchy vývoja, celkový útlm, váhový úbytok, dychový útlm dojčiat.

Riziko pre plod, resp. možné toxické pôsobenie na plod, môžeme rozdeliť na tri základné riziká:

1. Orgánová malformácia (teratogenita) je najzávažnejšou komplikáciou liečby v tehotenstve. Ide o poruchu organogenézy plodu s dôsledkom väčšinou vážnych vrodených vád.

2. Perinatálny syndróm (neonatálna toxicita) je priame pôsobenie farmaka na plod, ktoré sa prejaví ako komplikácia v okamihu pôrodu. Ťažkosti plodu sú väčšinou podobné nežiaducim účinkom charakteristickým pre daný liek. Perinatálny syndróm by mal po pôrode rýchlo odznieť s klesajúcou hladinou farmaka v organizme novorodenca.

3. Pokračujúce postnatálne behaviorálne ťažkosti (behaviorálna toxicita) sú dlhodobé poruchy alebo zmeny správania a prežívania u osôb, ktoré boli v čase svojho vnútromaternicového vývoja vystavené pôsobeniu farmák.

Teratogénny efekt lieku závisí od miery jeho teratogénneho potenciálu, od dávky a od času podávania. Najkritickejším obdobím pre vznik orgánových malformácií je prvých 12 týždňov vývoja plodu.

Tehotenstvo žien liečených psychofarmakami by malo byť plánované, aby bolo možné upraviť farmakoterapiu už pred koncepciou. Tehotenstvo u väčšiny psychicky chorých žien sa považuje za rizikové pre matku aj pre plod, spolupráca psychiatra a pôrodníka je nevyhnutná. Vzhľadom na to, že prakticky všetky psychofarmaká prestupujú do materského mlieka, lekári odporúčajú zvyčajne počas farmakoterapie zastavenie laktácie a nedojčiť. Ak pacientka na dojčení trvá, odporúča sa podávať liek pri dolnej hranici terapeutického rozmedzia a pred dlhším spánkom dieťaťa.

Pri liečbe duševných porúch sa najčastejšie stretávame s antidepresívami (na liečbu depresívnej poruchy), s antipsychotikami (na liečbu psychotických porúch), s tymoprofylaktikami (alebo stabilizátormi nálady; na liečbu bipolárnej poruchy), anxiolytikami (na liečbu úzkostných porúch) a hypnotikami (na liečbu nespavosti). Tieto kategórie liekov predstavujú rôzne riziká pre plod, rozbor by obsahovo vydal na veľmi dlhý text.

Keďže mnoho mamičiek zaujíma práve užitie antidepresív v čase tehotenstva a dojčenia, nižšie je výťažok z článku Liečba psychofarmakami v tehotenstve a pri dojčení práve o pôsobení antidepresív:

Všeobecne sa uznáva, že prevalencia depresívnej poruchy v gravidite je rovnaká ako u negravidných žien. Rizikovými faktormi vzniku depresívneho ochorenia v tehotenstve sú: predchádzajúca anamnéza depresívnej poruchy, mladší vek, obmedzená sociálna podpora, žena samoživiteľka, vyšší počet detí, manželské konflikty, ambivalentné pocity ohľadom gravidity. Popôrodná depresia sa objavuje u 12-16 % matiek v období medzi 6.-12. týždňom a u žien s anamnézou depresie je riziko podstatne vyššie.

Depresívna porucha v gravidite je príčinou nižšej pôrodnej hmotnosti či predčasného pôrodu a zvyšuje výskyt dráždivosti u novorodenca. Zvýšené riziká teratogenity neboli preukázané ani pre tricyklické antidepresíva (TCA), ani pre selektívne inhibítory vychytávania serotonínu (SSRI). Prechodné neonatálne komplikácie zodpovedajúce syndrómu z vysadenia boli popísané u novorodencov vystavených najmä v neskorom tehotenstve SSRI. Väčšina štúdií nepreukázala neonatálnu toxicitu u TCA a SSRI.

Alternatívou farmakoterapie depresie v gravidite môže byť nová metóda repetitívnej transkraniálnej magnetickej stimulácie (rTMS), o ktorej aplikácii bola publikovaná jedna kazuistika. Antidepresíva podávané u dojčiacej ženy prestupujú do materského mlieka. Koncentrácie SSRI v materskom mlieku sú nižšie ako koncentrácie v krvi matky. Najvyššie riziko pre dojča predstavuje liečba dojčiacej matky antidepresívom do 10. týždňa veku.

V liečbe uprednostňujeme nefarmakologické terapeutické intervencie, najmä psychoterapiu. Alternatívou sú aj elektrokonvulzie. Ak je pacientka v remisii, možno pred otehotnením buď (a) vysadiť postupne antidepresíva a ďalej monitorovať stav, alebo (b) previesť pacientku na antidepresívum s krátkym biologickým polčasom (sertralín) a po otehotnení ho vysadiť postupne. Pri voľbe antidepresíva zvoliť liek s nízkym rizikom teratogenity, nízkym počtom metabolitov, krátkym polčasom vylučovania, nízkym počtom nežiaducich účinkov. Uprednostňujeme monoterapiu, do úvahy prichádzajú SSRI alebo venlafaxín. Volíme najnižšiu terapeutickú dávku. Ak sa dá, odporúča sa vysadenie antidepresív 1-2 týždne pred plánovaným termínom pôrodu. Ak nemožno vysadiť, tak vzhľadom na znížený hepatálny metabolizmus po pôrode znížiť pred pôrodom dávku o 1/3. Odporúčame zastavenie laktácie. Pri pokračovaní v dojčení zvoliť antidepresívum, ktoré bolo v minulosti účinné, má málo metabolitov a krátky polčas vylučovania. Uprednostňujeme monoterapiu a liek by mal byť podávaný pred najdlhším spánkovým obdobím dieťaťa. Ako najbezpečnejšie sa pri dojčení odporúčajú SSRI, amitriptylín, nortriptylín, desipramín, klomipramín.

Čo povedať na záver? Liečba v tehotenstve je vždy problematická a stavia ošetrujúceho lekára do ťažkej pozície. Primárne je vždy hodnotiť pomer rizík voči možnému prínosu z liečby.

• Štátny ústav pre kontrolu liečiv — Pre verejnosť, pacientov a médiá
• Štátny ústav pre kontrolu liečiv — Hlásenie podozrení na nežiaduce účinky liekov
• IPčko — Krízová linka pomoci IPčko, nonstop a bezplatne 0800 500 333
• Liga za duševné zdravie — Linka dôvery Nezábudka, nonstop a bezplatne 0800 800 566
• Národný portál zdravia (NCZI) — Čakáme dieťatko